صدور بيمه هاي درمان

الف- بيمه درمان گروهي

به منظور حمايت از افراد جامعه در زمينه جبران هزينه هاي درماني ناشي از بيماري و حادثه شركت بيمه آسيا بيمه اي را تحت عنوان بيمه درمان بصورت گروهي و جهت گروه هاي بالاي پنجاه نفر ارايه مي نمايد. بدين رو شركت ها و موسساتي كه تحت پوشش سازمان بيمه تأمين اجتماعي، خدمات درماني كاركنان دولت و يا ساير سازمانهاي مشابه هستند مي‎توانند با خريد اين بيمه كاركنان خود و افراد تحت تكفل را كه شامل همسر، فرزندان و والدين تحت تكفل آنان مي باشد، تحت پوشش قرار دهند.

-پوششهاي قابل ارايه:

1-   جبران هزينه هاي دوران بستري در بيمارستان:

1/1- درمان طبي و اعمال جراحي ناشي از حادثه يا بيماري، آنژيوگرافي قلب و انواع سنگ شكن، سقف تعهدات ساليانه حداقل 000ر000ر5 ريال تا حداكثر 000ر000ر50 ريال قابل ارايه خواهد بود.

2/1- جبران هزينه هاي زايمان (طبيعي و سزارين) تا سقف يك در هزار مبلغ تعهد بيمارستاني و حداكثر تا مبلغ 000ر000ر5 ريال.

2-   جبران هزينه هاي پاراكلينيكي و درمان سرپايي شامل:

1/2- سونوگرافي، ماموگرافي، ام.آر.آي، انواع اسكن و سيتي اسكن، راديوتراپي، انواع آندوسكوپي، اكوكارديوگرافي تا سقف حداكثر 10 درصد مبلغ تعهد بيمارستاني.

2/2- تست ورزش، نوار عضله، نوار عصب، نوار مغز، آنژيوگرافي چشم تا سقف حداكثر 5 درصد مبلغ تعهد بيمارستاني.

3/2- شكستگيها، گچ گيري، ختنه، بخيه، كرايوتراپي، اكسيزيون ليپوم و تخليه كيست و ليزر درماني تا سقف حداكثر 5 درصد مبلغ تعهد بيمارستاني.

3-  جبران هزينه هاي مربوط به رفع عيوب انكساري چشم مشروط بر اينكه درجه نقص بينايي هر چشم 4 ديوپتر يا بيشتر باشد با تائيد پزشك معتمد بيمه گر قبل از انجام عمل حداكثر براي هر چشم تا مبلغ 000ر500ر1 ريال قابل پرداخت است.

4-  جبران هزينه هاي اعمال جراحي تخصصي شامل: جراحي مغز و اعصاب (به استثناء ديسك ستون فقرات)، قلب، پيوند كليه و مغز استخوان حداكثر تا دو برابر مبلغ تعهد بيمارستاني مي‎باشد.

5-  جبران هزينه هاي انتقال بيمار با آمبولانس در موارد اورژانس داخل شهر 000ر200 ريال و بين شهري 000ر500 ريال در سال مي‎باشد.

6-  هزينه هاي بيمارستاني بيمه شدگاني كه به علت فقدان امكانات لازم با تائيد بيمه گر به خارج از كشور اعزام مي‎شوند براساس ضوابط بيمه نامه پرداخت خواهد شد.

-    حداكثر سن بيمه شده براي گروه هاي كمتر از هزار نفر 60 سال مي‎باشد و از آن به بعد بيمه گر اضافه نرخهاي زير را براي بيمه شدگان با بيش از سن 60 سال اعمال مي نمايد:

-         61 الي 69 سالگي تمام 50%

-         70 سالگي به بالا 100%

ب- بيمه مسافرين عازم به خارج از كشور:

شركت بيمه آسيا به منظور رفاه حال هموطناني كه عازم خارج از كشور مي باشند، با يك شركت معتبر بيمه اي در خارج از كشور قرارداد همكاري منعقد نموده است كه طي آن هزينه هاي درماني بيمه شدگان در كشور مقصد، طبق ضوابط بيمه نامه تسويه مي گردد.

پوششهاي ارائه شده در اين بيمه نامه شامل كليه هزينه هاي درماني، جراحي و بستري شدن بيمه شده كه ناشي از حوادث يا بيماري ناگهاني بوده و به تجويز پزشك انجام پذيرد، مي‎باشد. بدين ترتيب چنانچه بيمه شده در طول سفر يا مدت اقامت در خارج از كشور دچار حوادث (بجز حوادث ناشي از كارورزي) يا بيماري ناگهاني گردد (بجز بيماريهاي موجود، عود شونده مزمن يا بيماريهايي كه بيمه شده قبلاً به آن مبتلا و تحت درمان بوده است). بشرط آنكه مدت سفر از 92 روز متوالي تجاوز ننمايد مشول استفاده از خدمات اين بيمه نامه مي‎باشد. از ساير مزاياي اين بيمه نامه مي‎توان به موارد ذيل اشاره نمود:

1-   تأمين فوريتهاي دندانپزشكي به استثناء پركردن قطعي و پروتز تا مبلغ 150 يورو.

2-   رفع مشكلاتي نظير مفقود يا ربوده شدن پاسپورت، بليط، ويزا و مانند آن.

3-  هزينه عيادت ضروري يك نفر ملاقات كننده در صورتي كه بيمه شده مجبور به بستري شدن در بيمارستان بيش از 10 روز باشد.

4-   هزينه انتقال جسد به ايران و هزينه هاي مربوط به آن.

5-  مساعدتهاي حقوقي نظير تحت تعقيب قرار گرفتن به دليل مسئوليت مدني يا ايراد خسارت به اشخاص ثالث يا خشونت غيرعمدي يا عدم رعايت قانون به استثناء مسئوليت هاي ناشي از استفاده مالكيت يا نگهداري وسيله نقليه موتوري تا مبلغ يك هزار يورو.

حداكثر مبلغ تعهد 000ر50 يورو براي هر بيمه شده در طول مدت اعتبار بيمه نامه مي‎باشد.

صدور بيمه نامه بصورت انفرادي بوده ليكن براي افرادي كه طي يك گروه با مدت و مقصد يكسان نسبت به اخذ پوشش بيمه اي اقدام نمايند، برحسب تعداد از 5% تا 20% تخفيف در نظر گرفته مي‎شود.

پوشش بيمه نامه فقط در خارج از كشور بوده و اعتبار آن از لحظه خروج از مرزهاي هوايي و زميني و دريايي كشور جمهوري اسلامي ايران به منظور شروع سفر لغايت ورود به مرزهاي مورد اشاره به منظور پايان سفر و يا خاتمه مدت بيمه نامه هر كدام كه مقدم باشد، ملاك عمل است.

حداكثر سن بيمه شدگان 80 سال تمام مي‎باشد.

مدت بيمه نامه برحسب درخواست متقاضي از 1 الي 92 روز متوالي تعيين مي گردد و قابل افزايش به 6 ماه و يكسال نيز مي‎باشد.

اين بيمه نامه در صورت عدم خروج بيمه شده از كشور و يا عدم دريافت ويزا با كسر مبلغي بعنوان هزينه اداري و حداكثر ظرف مدت 3 ماه از تاريخ صدور بيمه نامه قابل ابطال مي‎باشد.

مراحل و مدارك موردنياز صدور بيمه نامه:

1-   تكميل فرم پيشنهاد كه شامل اطلاعات گذرنامه اي متقاضي مي‎باشد.

2-   ارايه گذرنامه يا تصوير آن جهت صدور بيمه نامه.

3-   حق بيمه كه بصورت نقدي دريافت مي گردد.

پرداخت خسارت به دو طريق انجام مي پذيرد:

1-   مراجعه به مراكز درماني طرف قرارداد با بيمه آسيا توسط معرفينامه

2-   مراجعه مستقيم به مراكز درماني

بيمه آسيا بمنظور صرفه جويي در هزينه ها و ايجاد تسهيلات با مراكز پزشكي قرارداد همكاري منعقد نموده بدينرو در صورتيكه بيمار تمايل به استفاده از اين مراكز را داشته باشد مي بايست مدارك لازم را تهيه به نزديكترين واحد صدور معرفي نامه به مركز درماني مورد نظر و يا شركت نمايندگي صادر كننده بيمه نامه مراجعه و نسبت به دريافت معرفي نامه براساس شرايط و مقررات بيمه نامه اقدام نمايد. بيمار در هنگام ترخيص هزينه هائي را كه در تعهد بيمه نامه نمي باشد راسا پرداخت مابه التفاوت توسط مركز پزشكي به حساب بيمه آسيا منظور خواهد شد. متعاقباً مدارك از طرف مركز پزشكي تحويل بيمه آسيا شده تا پس از انجام محاسبات لازم وفق تعرفه هاي توافق شده با مركز پزشكي پرداخت گردد ضمناً نماينده بيمه گذار مي‎تواند پس از تسويه خسارت مدارك را جهت تحويل به بيمار به منظور ارائه به بيمه گران اول دريافت نمايد.

در اين صورت بيمه شده موظف است پس از دريافت چك خسارت خود از بيمه گر اول فتوكپي برابر اصل و يا تائيديه مبلغ پرداخت شده را به همراه فتوكپي مدارك جهت برآورد قطعي خسارت و تسويه حساب به بيمه آسيا تحويل نمايد.

3- در صورتيكه بيمار استفاده از خدمات مراكز درماني بصورت آزاد را در نظر داشته باشد لازمست در هنگام ترخيص كليه هزينه ها را پرداخت، متعاقبا به بيمه گر اول خود مراجعه پس از دريافت سهم وي از هزينه هاي انجام شده مدارك پزشكي را كه توسط بيهم گر اول برابر اصل شده و يا با ضميمه نمودن تائيديه مبلغ پرداخت شده آن جهت انجام محاسبات لازم به بيمه آسيا تحويل نمايد. روش محاسبه خسارت مربوط به اينگونه صورت هزينه ها مطابق با تعرفه هاي توافق شده با مراكز پزشكي همطراز و طرف قرارداد با بيمه آسيا خواهد بود.

مدارك لازم جهت صدور معرفينامه بستري شدن در بيمارستان و مراكز جراحي محدود

طرف قرارداد با بيمه آسيا

1-   يك قطعه آخرين عكس بيمار.

2-  رونوشت آخرين حكم كارگزيني و يا آخرين فيش حقوقي بيمه شده اصلي و يا آخرين ليست حقوق و دستمزد ارسالي از جانب بيمه گذار به بيمه گر اول كه توسط بيمه گذار برابر اصل شده باشد.

3-   اصل شناسنامه بيمه شده اصلي و بيمار.

4-   تكميل قسمت اول فرم بستري شدن در بيمارستان توسط بيمه گذار.

5-   گواهي پزشك معالج مبني بر نوع بيماري و نام بيمارستان موردنظر و تاريخ دقيق بستري.

6-  اصل دفترچه عكسدار تأمين درمان از سازمان بيمه تأمين اجتماعي و يا خدمات درماني و يا ساير بيمه گران (طبق شرايط بيمه نامه) بيمه شده اصلي و بيمار براي بيمه شدگان تحت پوشش مراكز ياد شده معتبر در تاريخ بستري.

7-  گزارش مشروح حادثه براي بيمه شدگان حادثه ديده برحسب مورد تنظيم شده از طرف بازرس شعبه تأمين اجتماعي، خدمات درماني، بيمه گران مشابه و يا مقامات ذيصلاح.

8-   براي انجام عمل هاي سنگ شكن و D & C (كورتاژ) جواب سونوگرافي و سينه، جواب ماموگرافي الزاميست.

9-   راديوگرافي مربوط به اعمال جراحي بيني.

10-           براي انجام عمل فتق ناف خانمها، لازم است بيمار با مدارك لازم شخصاً مراجعه نمايد.

11-     اصل برگه اتورفراكتومتر (مربوط به تعيين ديد چشم) منضم به گواهي پزشك معالج جهت انجام اعمال جراحي به طريق ليزيك.

12-           فرم كامپيوتري عمل PRK مربوط به رفع عيوب انكساري چشم بعد از عمل جراحي ارائه گردد.

·         مدارك فوق شامل بيماراني كه به صورت آزاد در مراكز پزشكي بستري خواهند شد نيز مي‎باشد.

·    اعمال جراحي مربوط به رديف هاي 9 و 10 و 11 لازم است بيمار قبل از هر اقدامي با همراه داشتن مدارك لازم شخصاً‌ به پزشك بيمه گر مراجعه نمايد.

·         مدارك موردنياز ديگر بر حسب مورد از بيمار درخواست خواهد شد.